Почему боль так сложно измерить — и облегчить?

Почему так сложно объяснить, что мы чувствуем, когда нам больно? Очевидно, это важный показатель самочувствия. Врачам приходится разрабатывать новые способы объяснения и лечения агонии. Далее — рассказ Джона Уолша с Mosaic от первого лица, который очень серьезно подошел к исследованию этого вопроса. Однажды ночью моя жена села в постели и сказала: «Только что у меня ужасно болело здесь». Она показала на живот и скривила лицо. «Такое чувство, будто что-то не так». Лениво отметив, что на часах было 2 утра, я спросил, на что похожа эта боль. «Будто что-то кусает меня без остановки», сказала она.

Через час она снова приподнялась с болью в глазах. «Стало хуже», сказала она. «Очень неприятно. Можешь позвонить врачу?». Каким-то чудом семейный врач ответил на звонок в 3 часа ночи, выслушал ее описание симптомов и пришел к выводу: «Это может быть ваш аппендикс. Вам его удаляли?». Нет, не удаляли. «Наверное, аппендицит», предположил он, «но если бы было опасно, вам было бы гораздо больнее, чем сейчас. Отправляйтесь в больницу утром, но сейчас примите немного парацетамола и постарайтесь уснуть».

Не прошло и получаса, как все завертелось. Она проснулась в третий раз, но теперь боль была такой дикой и нестерпимой, что по ее лицу казалось, будто ее сжигают на костре. Время для бормотания утешений и супружеской прокрастинации истекло. Я позвонил в местную скорую, быстро оделся, натянул на нее халат, и мы отправились в больницу Сент-Мэри в 4 утра.

Регистратор ткнул иглой в запястье моей жены и сказал: «Вам больно? А сейчас? А как насчет этого?», прежде чем заключить: «Впечатляет. У вас очень высокий болевой порог».

Боль была вызвана панкреатитом, вызванного сбежавшими желчными камнями, которые вышли из ее желчного пузыря и отправились, как беглые заключенные, в убежище в ее поджелудочной железе, вызвав агонию. Она прошла курс антибиотиков, а через месяц ей удалили желчный пузырь.

«Это обычная хирургия», беззаботно сказал хирург, «поэтому вы вернетесь к нормальной жизни очень скоро. Некоторые люди чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы самостоятельно сесть на автобус после операции». Его оптимизм был неуместен. Моя любимая жена, с ее удивительно высоким болевым порогом, осталась на ночь, а домой вернулась в сопровождении батареи обезболивающих. Когда они прекращали действовать, она корчилась в страданиях.

В течение этого периода выздоровления, когда я наблюдал за ее гримасой и скрипением зубов, выслушивая легкие стоны прежде чем ибупрофен и кодеин, наконец, брали боль под контроль, я задавался вопросами. Главным из них был такой: хоть кто-нибудь в медицинской области может говорить о боли со знанием дела? Предположения семейного врача и хирурга казались скользкими, обобщенными, туманными — и, возможно, опасными.

Я также хотел бы знать, есть ли какие-нибудь согласованные слова, которые помогли бы врачу понять боль пациента. Я вспомнил, что мой отец, врач общей практики в 1960-е годы, работавший на юге Лондона, любил пересказывать красочные болевые симптомы, которые слышал: «Будто на меня напали со степлером»; «будто кролики бегают вверх и вниз по моему позвоночнику»; «будто в моем пенисе открыли коктейльный зонтик». Немногие из них, говорил он мне, соответствовали симптомам, указанным в медицинском учебнике. Так что ему было делать? Гадать на аспирине?

Похоже, в понимании человеческой боли у нас гигантский провал. Я хотел выяснить, как медики постигают боль — какой язык используют для описания чего-то невидимого глазу, что нельзя никак измерить, кроме как устным субъективным описанием, и что лечится только производными опиума, которые уходят корнями еще в средневековье.

При изучении боли в клиниках используют основную процедуру, давая пациенту опросник боли по Макгиллу. Он был разработан в 1970-х годах двумя учеными, Рональдом Мельзаком и Уорреном Торгерсоном из Университета Макгилла в Монреале, и до сих пор используются как основной инструмент для измерения боли в клиниках по всему миру.

Мельзак начал перечислять слова, которые пациенты используют для описания своей боли, и классифицировать их по трем категориям: сенсорные (сюда входит тепло, давление, ощущение «пульсации» или «стука»), аффективные (которые связаны с эмоциональными эффектами, такими как «утомительно», «отвратительно», «изнурительно» или «ужасно») и, наконец, оценочные (в зависимости от опыта — от «раздражающей» и «проблемной» до «ужасной», «невыносимой» и «мучительной»). Все эти слова звучат не очень качественно, будто герцогиня жалуется на мяч, который не соответствует ее стандартам.

Но решетка страданий Мельзака легла в основу того, что стало вопросником Макгилла. Пациент прослушивает список «описаний боли» и говорит, описывает ли каждое слово его боль — и на основе этого оценивается интенсивность чувства. Работники клиники затем ставят галочки в соответствующих местах. Это дает им цифру или процент, с которым придется затем работать, чтобы оценить, уменьшается или растет боль пациента.

Недавно была представлена также шкала Национальной инициативы по контролю боли PQAS (Шкала оценки качества боли), по которой пациентов просят указать от 1 до 10, насколько интенсивная — острая, горячая, тусклая, холодная, чувствительная, нежная, зудящая и т. п. — боль у них была за прошедшую неделю.

Проблема этого подхода в неточности этой шкалы от 1 до 10, где 10 будет «самым сильным болевым ощущением из мыслимых». Как пациент может представить себе самую худшую боль вообще и дать цифру собственной боли? Англичане среднего класса, которые никогда не были в зоне военных действий, едва ли смогут представить себе что-нибудь сильнее, чем зубную боль или травму на теннисном корте. Женщины, пережившие роды, могут отмечать все остальное как какие-нибудь 3 или 4.

Мой друг-романист, специализирующийся на Первой мировой войне, обратил мое внимание на мемуары Стюарта Клоте, в которых автор описывает время, проведенное в полевом госпитале. Он удивляется стоицизму раненых солдат. «Я слышал, как мальчики на носилках слабо плачут, но все они могли попросить воды или сигарету. Исключением был мужчина с простреленной ладонью. Думаю, это было самой сильной болью, поскольку все жилы были разорваны и на виду».

Использование вопросников, чтобы обозначить боль баллами, не впечатляет Стивена Макмагона из Лондонского консорциума боли, организованного в 2002 году для содействия международным исследованиям боли.

«Вместе с измерением боли приходит много проблем. Думаю, одержимость числами это упрощение. Боль не является одномерной. У нее нет масштаба — много или мало — у нее есть другой груз: насколько она опасна, насколько расстраивает эмоционально, как влияет на вашу способность к концентрации. Одержимость измерением, вероятно, приходит от регуляторов, которые думают, что лекарствам необходимо показывать эффективность, чтобы они использовались».

Боль может быть острой или хронической. Острая боль вызывает временное или разовое ощущение неудобства, которое обычно лечится лекарствами, а хроническая боль сохраняется со временем и становится повседневным злобным компаньоном. Но поскольку пациенты вырабатывают резистентность к лекарства, нужны и другие формы лечения боли.

«Я бы сказал, что 55-60 процентов наших пациентов страдают от боли в пояснице», говорит Аднан Аль-Каизи, глава Центр управления болью и нейромодуляции в больнице св. Томаса в Лондоне, крупнейшем центре исследования боли в Европе. «Причина в том, что мы не обращаем внимания на требования, которые на нас накладывает жизнь, касательно того, как сидеть, стоять, ходить и т. п. Мы сидим часами перед компьютером, а тело оказывает сильное давление на небольшие суставы спины».

Аль-Каизи считает, что в Великобритании появление хронической боли в пояснице значительно участилось за последние 15-20 лет, что выливается в потерю в 6-7 миллиардов фунтов, если говорить о рабочих днях. В остальном клиника лечит сильные хронические головные боли и травмы в результате несчастных случаев, которые влияют на нервную систему.

Используют ли они вопросник Макгилла? «К сожалению, да», говорит Аль-Каизи. «Это субъективное измерение. Но боль может быть преувеличена по личным причинам или из-за проблем на работе, поэтому мы пытаемся узнать что-нибудь о жизни пациента — о том, как он спит, ходит и стоит, что кушает. Это касается не только пациента, но и его окружения».

Задача в том, как превратить эту информацию в научные данные. «Мы работаем с Раймондом Ли, главным по биомеханике в Университете Саут Бэнк, чтобы узнать, можно ли объективно измерить инвалидность пациента из-за боли», говорит он. «Они пытаются разработать инструмент, вроде акселерометра, который даст точное представление, насколько активен или пассивен пациент, и причину, почему рождается боль в процессе сидения или стояния. Мы очень хотели бы уйти от простого опроса пациента, насколько острая у него боль».

Некоторые пациенты приходят с болями, которые намного хуже прострелов. Аль-Каизи описывает одного пациента — назовем его Картер — который страдал от ужасного состояния, подвздошно-паховой невралгии, которая вызывает сильную жгучую и колющую боль в паху.

«Он перенес операцию в области яичек и паховый нерв был перерезан. Боль была мучительной: когда он к нам пришел, он был на четырех или пяти различных лекарствах, опиатах с высокими дозами, противосудорожных препаратах, опиоидных пластырях, парацетамоле и ибупрофене. Его жизнь перевернулась вверх дном, работа встала».

Пронизанный болью Картер стал одним из крупнейших успехов Аль-Каизи.

С 2010 года больница Гая и св. Томаса предлагает программу для взрослых, хроническая боль которых не подверглась лечению в других клиниках. Пациенты приходят на четыре недели, уходят от привычной среды и отдают себя в руки психологам, физиотерапевтам, профессиональным медицинским специалистам и медсестрам, которые будут разрабатывать программу по избавлению людей от боли.

Многие из этих стратегий приходят под заголовком «нейромодуляции», который часто встречается в кругах управления болью. Проще говоря, этот термин означает отвлечение мозга от постоянного истязания болевыми сигналами, которые он получает с периферии тела. Иногда это отвлечение хитро осуществляется электрическим током.

«Мы были первым центром в мире, который начал использовать стимуляцию спинного мозга», гордо говорит Аль-Каизи. «Мы пытаемся посылать небольшие электрические сигналы спинному мозгу, вставляя провод в эпидуральную область. Это всего один-два вольта, поэтому пациент чувствует только покалыванием над местом, в котором болит, но не реальную боль. Пациент не чувствует ничего, кроме того, как его боль утихает. Это не инвазивная процедура — мы отправляем пациентов домой в тот же день».

Когда картер, тот самый с болью в паху, отказался реагировать на любые другие виды лечения, Аль-Каизи открыл свою волшебную коробку с трюками. «Мы сделали ему стимуляцию дорсальных корешков ганглия», говорит он. «Она перевозбудила позвоночник и отправила импульсы в спинной мозг и мозг. За десять дней интенсивность боли снизилась на 70% — по личным словам пациента».

«Он написал мне очень приятное письмо и сказал, что я изменил его жизнь, что боль полностью исчезла и что он возвращается к нормальной жизни. Он сказал, что его работа спасена, его брак тоже, и он хочет вернуться в спорт. Это удивительный результат. Такого не даст ни одна другая терапия».

По мнению Ирен Трейси, главы отдела клинических нейронаук Наффилда при Оксфордском университете, величайший из недавних прорывов в лечении боли заключается в понимании хронической боли как отдельно стоящей. «Мы всегда думали о ней как об острой боли, которая продолжается и продолжается — и если хроническая боль всего лишь продолжение острой боли, давайте исправим причину острой, и хроническая тоже исчезнет. Этот план провалился. Теперь мы считаем хроническую боль как о смещении в другое место, с другими механизмами, такими как изменения в генетической экспрессии, химическом высвобождении, нейрофизиологии и работе нейронов. Это сдвиг парадигмы в области исследования боли — мы просто совершенно по-новому смотрим на хроническую боль».

Некоторые СМИ называют Трейси «Королевой боли». Но, несмотря на ее прозвище, по виду она совсем не пугает: яркие глаза, энтузиазм, дружелюбие и активный разговор говорят об этой женщине за 50 сами за себя. Она говорит о боли со знанием дела. Она без проблем может описать «высшую боль» на десяточку по шкале Макгилла: «Я трижды рожала, и мои 10 сильно отличались от 10, которые были до рождения детей. Эта шкала прошла через полную рекалибровку». Но как объяснить высшую боль людям, которые не рожали? «Я говорю: представьте, что вы прищемили руку дверью автомобиля — это десять».

В последнее время, по ее словам, случился взрыв в понимании того, как мозг участвует в боли. Нейровизуализация, говорит она, помогает соединить субъективную боль с объективным ее восприятием. «Она заполняет пробел между тем, что вы видите, и тем, что вам сообщают. Мы можем объяснить, почему пациент страдает от боли, даже если вы не видите этого на рентгене или где-то еще. Это помогает пролить свет истины для бедных людей, которые страдают от боли, но им не верили».

Но вряд ли вы увидите боль сияющей и пульсирующей на экране перед вами. «Визуализация мозга научила нас тому, как работают сети мозга и что это такое», говорит она. «Это не измеряющее боль устройство. Это инструмент, который дает вам фантастическое представление об анатомии, физиологии и нейрохимии вашего тела и может сказать нам, почему вам больно и куда нужно пойти, чтобы попытаться исправить это».

Некоторые из способов, говорит она, удивительно прямые и механические — как стимуляция спинного мозга при помощи провода Аль-Каизи. «В настоящее время есть устройства, которые вы можете прикрепить к голове и с их помощью манипулировать частями мозга. Их можно носить как купальные шапочки. Они портативные и разрешены этикой. Они легкие в использовании и отлично подходят для переживших инсульт и людей на реабилитации».

Исследователи из Научно-исследовательской лаборатории человеческой боли в Стэнфордском университете работают над тем, чтобы получить более глубокое понимание индивидуальных реакций на боль, чтобы выработать более целенаправленное лечение. Центр был создан в 1995 году Мартином Энгстом с кафедры анестезиологии. Его первые исследования были посвящены поиску надежных методов количественной оценки боли. Тогда Энгст занимался вопросами опиатной фармакологии, изучая, как быстро тело выстраивает терпимость к препаратам.

В лаборатории сейчас проводятся разные исследовательские инициативы — по мигрени, фибромиалгии, лицевой боли и прочему — но больше всего ей интересна боль в спине. И хотя среди особых видов лечения стоят осознанность, акупунктура, когнитивная поведенческая терапия и нейронный отклик в реальном времени, в более широком смысле лаборатория планирует собрать массивную базу данных на основе армии пациентов.